Par S.M. Ilès (1), S. Benbernou(1), J. Hakem(2), M.B. Benkada(3), M. Read(4)
(1) Département d’anesthésie Réanimation CHU Mostaganem
(2) Service de Médecine Interne CHU Mostaganem
(3) Centre de simulation médical Université Abdelhamid Ibn Badis Mostaganem
(4) Décanat Faculté de médecine Université Abdelhamid Ibn Badis Mostaganem
Resumé
En situation de pandémie, avec un patient en détresse respiratoire, difficilement transportable, l’échographie peut éclairer le diagnostic et modifier le traitement du patient en défaillance d’organe.
L’objectif de cette étude est de mettre la lumière sur les possibilités diagnostic et influences thérapeutiques d’une échographie ciblée réalisée suivant un protocole bien codifié.
Matériels et méthodes : 40 patients admis au service de la réanimation COVID ont été évalués en s’aidant d’un protocole d’échographie P.O.C.U.S élaboré dans notre service. L’analyse des données s’est faite de manière prospective. En présence de signes d’appel, hémodynamiques ou respiratoire une échographie cardiaque et pulmonaire était systématiquement réalisée au lit du malade.
Résultats : L’échographie cardiaque focalisée a objectivée une hypovolémie sévère chez 17 / 40 patients (50%), une hyper volémie chez 8/40 patients (23%), une dilatation du ventricule droit chez 23 / 40 (68%), un septum pradoxal chez 1/40 patients (3%), une vasoplégie chez 8/ 40 patients (23,5%). L’échographie pulmonaire couplée à l’évaluation du flux trans mitrale a mis en évidence un OAP chez 4 / 40 patients (12%) un SDRA chez 34 / 40 patients (85%), un épanchement pleural liquidien 1/ 40 patients (3%) et embolie pulmonaire 1/ 40 patients (3%).
Conclusion : Dans cette série de patients admis à la réanimation COVID, L’échographie P.O.C.U.S réalisées selon « le protocole ascendant » a révélées de nombreuses anomalies échographiques contrastant avec la pauvreté des manifestations cliniques de base. Notre protocole d’échographie clinique ciblée a impacté de manière significative sur le diagnostic et le traitement apporté.
Introduction
L’échographie Point Of Care (P.O.C.U.S) réalisée par le clinicien au lit du malade a fait ses preuves en réanimation(1). Prolongement de l’examen clinique(2), elle est devenue incontournable dans la prise en charge de la défaillance d’organe en réanimation(3). Elle permet une analyse rapide de l’état hémodynamique (4) (5) et respiratoire (6) en identifiant le mécanisme de la lésion, la thérapeutique adaptée et en évaluant la réponse au traitement apporté. Cette étude décrit l’apport de l’échographie P.O.CU.S appliquée à un protocole d’évaluation sonogoraphique (7) constitué de deux étapes principales, cardiaque et pulmonaire, étalé sur neuf points d’examens (8). Il s’agit d’utiliser l’échographie comme outil d’aide au diagnostic et d’intégrer les données obtenues au raisonnement clinique. Durant la pandémie COVID 19, nous avons appliqué ce protocole (7) (8) (9) chez nos patients de réanimation qui présentaient des signes d’appel cliniques, hémodynamiques ou respiratoires. Nous avons noté les données échographiques et les conclusions déduites ainsi que les changements de traitement apportés à partir des résultats obtenus.
Matériels et méthodes
L’étude a été réalisée manière prospective, dans le service de réanimation COVID, durant la période allant d’avril à juillet 2021. Un total de 40 patients a été admis dans l’étude, des patients hospitalisés, qui ont présenté durant leur séjour des signes d’appel motivant une évaluation échographique au lit du malade. Nous avons considéré la présence d’au moins un des signes suivants suffisant pour la réalisation d’une évaluation échographique au lit du malade: tachycardie inexpliquée supérieure à 120 bat/min, hypotension artérielle, oligurie ou désaturation. Une échographie contextuelle a ainsi été réalisée à partir du contexte clinique de départ. L’évaluation hémodynamique recherchait une hypovolémie, un épanchement péricardique, une hypervolémie, une dilatation du ventricule droit, une défaillance du ventricule gauche. L’échographie thoracique se faisait à la recherche d’un syndrome interstitiel, un syndrome alvéolaire, un pneumothorax ou un épanchement pleural liquidien. Ainsi, tous patients adultes, admis en réanimation, présentant des signes de défaillances hémodynamique ou respiratoire étaient éligibles pour bénéficier d’une échographie P.O.C.U.S (Point of Care Ultra Sonography). Le protocole de service que nous avons utilisé pour la réalisation de l’examen échographique se faisant selon un ordre ascendant, débutant par la veine cave inférieure et se terminant par le lobe supérieur du poumon gauche, en passant par le péricarde, le ventricule droit, le ventricule gauche, la base pulmonaire droite, la base pulmonaire gauche, le lobe moyen du poumon droit, le lobe moyen du poumon gauche, le lobe supérieur du poumon droit, le lobe supérieur du poumon gauche. Il s’agit d’un protocole à neuf fenêtres acoustiques, trois pour l’échographie cardiaque focalisée, et six pour l’échographie pulmonaire. Ce protocole d’échographie suit un raisonnement physiopathologique basé sur l’interaction cœur poumon, il est numéroté selon la coupe la plus informative, d’abord cardiovasculaire puis pulmonaire.
Figure 1 : Le Protocole Ascendant pour l’Analyse Sonographique d’une Situation Critique : Image réalisées au centre de simulation médicale de Mostaganem
Résultats
Sur un total de 40 patients hospitalisés en réanimation durant la pandémie de Sars Cov2, 34/40 (85%) sont revenus positifs. Dans la population étudiée il y avait des antécédents d’hypertension artérielle 29/40 (72,5%) et de diabète 19/40 (47,5%).
Parmi les signes d’appel ayant motivé un examen POCUS, on retrouve : Tachycardie 13/40 (32,5%), une hypotension artérielle 19/40 (47,5%), oligurie 16/40 (40%).
L’échographie cardiaque focalisée a objectivée une hypovolémie sévère chez 17 / 40 patients (50%), une hyper volémie chez 8/40 patients (23%), une dilatation du ventricule droit chez 23 / 40 (68%), un septum paradoxal chez 1/40 patients (3%), une vasoplégie chez 8/ 40 patients (23,5%). L’échographie pulmonaire couplée à l’évaluation du flux trans- mitrale a mis en évidence un OAP chez 4 / 40 patients (12%) un SDRA chez 34 / 40 patients (85%), un épanchement pleural liquidien 1/ 40 patients (3%) et embolie pulmonaire 1/ 40 patients (3%).
Cette étude évalue la performance du protocole d’échographie POCUS élaboré par nos soins, réalisé de manière prospective, par le même opérateur, en situation de pandémie COVID 19. Ce travail s’inscrit dans la continuité des travaux précédemment réalisés (7) (8), avec pour objectif la diminution du nombre de coupe, en augmentant leur rentabilité. Cette optique est basée sur le caractère facilement reproductible et hautement informatif des coupes veine cave inférieure et quatre cavités, Nous avons volontairement omis les fenêtres dorsales et latérales supérieures dans l’évaluation pulmonaire.
Conclusion
En conclusion, en situation de pandémie COVID-19, la réalisation d’une échographie POCUS selon un protocole préétabli, chez des patients de ranimation en présence de signes de défaillance hémodynamique ou respiratoire permet un apport diagnostique et thérapeutique au lit du malade sans le déplacer. La généralisation de sa pratique au plus grand nombre de médecin est une nécessité.
Bibliographie :
1. Zieleskiewicz L, Muller L, Lakhal K, Meresse Z, Arbelot C, Bertrand PM, et al. Point-of-care ultrasound in intensive care units: assessment of 1073 procedures in a multicentric, prospective, observational study. Intensive Care Med. sept 2015;41(9):1638‑47.
2. Volpicelli. G, Lamorte. A, Tullo.M, Cardinal. L, et al. point of care multi organ ulytasonography for evaluation of undifferentiated hypotension. Intensive Care Med. 2013; 39: 1290-1298
3. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU. Chest. sept 2005;128(3):1766‑81.
4. Hiemstra. B, J Eck. R, Koster. G, Wetterslev. J, Perner. A et al. – 2017 – Clinical examination, critical care ultrasonography and out comes in the critically ill: cohort profile of the simple intensive care studies-I BJ Open 2017; 017170
5. Cecconi. M, De Backer. D, Antonelli. M, Beale. R et al Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the european society of intensive care medicine? Inyensive care Med 2014 40:1795- 1815.
6. Zieleskievicz. L, Arbelot. C, Hamad. E, Burn. C et al. Échographie pleuropulmonaire applications cliniques et perspectives en réanimation.*annales Francaises d’Anesthésie et de Réaniation 31 2012 739-801.
7. Huang G, Vengerovsky A, Morris A, Town J, Carlbom D, Kwon Y. Development of a COVID-19 Point-of-Care Ultrasound Protocol. Journal of the American Society of Echocardiography. juill 2020;33(7):903‑5.
8. Manno. E, Navarra. M, Faccio. L, otevallian. M et al. – Deep Impact of Ultrasound in the Intensive Care Unit The ICU sound protocol. Anesthesiology 2012 : 117:801 – 9.
9. Zhang. L, Zhang. H, Cao. Y, Yin. W et al. Ten Basic Principles about Critical Ultrasonography: Critical Care Practitioners Need to know. Chin ed J 2017; 13: 1610-04.
