Gestion du service de Prothèse Dentaire durant la pandémie de la COVID-19

Pr. S. Dendouga ,  Pr. C. Zeriati

Service de Prothèse Dentaire. C.H.U. Bab El Oued.

Résumé : L’Algérie a connu comme tous les pays du monde une nouvelle situation sanitaire  à laquelle il fallait faire face, sans aucune expérience préalable.

Effectivement, la gestion des soins en présence de la pandémie de la Covid-19, représentait un défi pour le personnel médical et para-médical , à cela s’ajoute le facteur risque multiplié pour les spécialités Oro-faciales notamment la médecine dentaire, dont le simple acte nécessite une proximité accrue avec le patient.

 De son coté, le service de prothèse dentaire du CHU Lamine Debaghine a adopté un protocole strict pour la gestion de ses différentes contraintes en s’inspirant des  recommandations des autorités sanitaires locales et internationales. Ces protocoles ont mis la sécurité du  personnel médical et des malades à la tête des  priorités.

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Introduction 

Depuis Décembre 2019 à ce jour, le monde connait la propagation d’une pandémie nouvelle causée par un agent pathogène de la famille des Betacoronavirus. Après le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient («Middle East respiratory syndrome», MERS), voilà déjà la troisième fois au cours des 20 dernières années qu’un virus de cette famille est transmissible de l’animal à l’homme et déclenche une épidémie [1,2].

La COVID-19 se transmet principalement d’une personne à l’autre par des contacts étroits sans protections avec une personne infectée, par le biais de gouttelettes et de contacts [3]. La protection est basée essentiellement sur l’isolement volontaire des personnes infectées, la distanciation physique, les mesures d’hygiène (hygiène des mains, masque respiratoire, contrôle de la source au besoin), et le nettoyage et la désinfection des lieux. [3]

Quant à la transmission par aérosol, elle ne paraît pas être la voie principale, mais elle doit être prise en compte lors des actes médicaux générateurs d’aérosols (OMS, 2020) et dans les espaces clos, notamment dans les cabinets dentaires.

La transmission de la maladie dans les établissements de santé a des conséquences importantes sur les patients et les soignants, peut générer des foyers d’infection, des flambées épidémiques et aggraver les tensions sur le système de soins. [4]

Par conséquent, dans notre pratique, face à cette pandémie, le médecin dentiste  a dû s’adapter, en changeant certaines habitudes de pratique.

Dès lors, le service de prothèse dentaire du CHU Lamine Debaghine Beb El Oued a adopté une approche globale pour réduire les risques de transmission de la COVID-19 en renforçant les barrières de sécurité  notamment, toutes les mesures d’hygiène et d’asepsie inhérentes à la prise en charge des patients.

Pratique dentaire et particularité épidémiologique 

Compte tenu des caractéristiques propres aux soins dentaires, le risque de contamination au SARS-Cov-2  (dit COVID-19) entre praticiens et patients peut être élevé [5,6].Une estimation des professionnels ayant le plus de risques de contracter la COVID-19  place les chirurgiens-dentistes dans les cinq professions les plus exposées, avec les assistantes dentaires [7].

Ces éléments peuvent être justifiés par deux raisons : la distance étroite entre le chirurgien-dentiste et le patient d’une part et d’autre part la nature des instruments utilisés par le chirurgien-dentiste dans de nombreux gestes de soins dentaires qui  produisent des aérosols contaminés par divers virus. A cela j’ajoute le fait que le patient consultant pour problème dentaire doit obligatoirement enlever son masque de protection ce qui le met à la fois en danger ainsi que toute l’équipe soignante  « figure1 ».

De par la nature de ces soins, le visage du chirurgien-dentiste est souvent très proche (20 à 30 cm) de la source des projections et des voies respiratoires des patients, étant alors en contact très étroit avec ces particules aérosolisées pendant des périodes pouvant aller jusqu’à 30min pour la gestion d’une urgence « figure1 ».[7]

Certains appareils d’intervention dentaire sont associés à une importante production d’aérosols (haute pression) pour refroidir les outils de coupe qui peuvent aller jusqu’à plusieurs centaines de milliers de tours/minute [8] : tels que les détartreurs à ultrason et soniques « figure2 », pièces à mains dentaires à haute vitesse les  turbine à air, aéropolisseurs et seringues air-eau.

Ces appareils d’intervention peuvent atteindre une vitesse de rotation au ralenti de 400 000 tr/min comme le cas de la turbine  à air « figure3 ». La vitesse de travail est environ la moitié de la vitesse en mode ralenti, soit 150 000 à 250 000 tr/min. en fonction de la pression de contact. Pour un contre-angle ou une pièce à main le moteur à air atteint une vitesse d’environ 25 000 tr/min. [9].

Sous l’effet de la pression, les aérosols projetés dans la cavité buccale se contaminent au contact de la flore .Si ce brouillard de spray « figure4 » n’est pas correctement aspiré dans la bouche des patients, un nuage d’aérosols contaminés vient se répandre sur les surfaces situées sur un rayon de plusieurs mètres. Il est à noter que  600 types de bactéries différentes sont présents dans la cavité buccale humaine et 1 ml de salive contient environ 100 millions de bactéries  [9] Cet aérosol présente donc un risque d’infection élevé pour toute l’équipe du cabinet et les patients, en raison des contaminations croisées, d’autant qu’il peut être détecté dans l’air pendant 30 minutes. [9]

 Kampf et collaborateurs décrivent la survie du Coronavirus sur différents types de matériaux où il peut rester infectieux de deux heures à neuf jours [10].

Il faut savoir  que les particules de moins de 5 microns (μm) pénètrent directement les voies aériennes supérieures et progressent jusqu’aux espace alvéolaires pulmonaires [11]. Le virus du Covid-19 a une taille bien inférieure de 70-90 nm soit 0,07-0,09 microns [7].

Les masques chirurgicaux, quant à eux, ne protègent pas contre les agents infectieux transmissibles par voie aérienne de moins de 20 μm [11], voire même de moins de 5 μm [7].

Toutes ces réalités ont fait qu’une réorganisation des activités au niveau du service de prothèse dentaire s’est avérée indispensable pour assurer la sécurité de l’ensemble du personnel ainsi que la sécurité des patients tout en continuant à assurer notre devoir envers la communauté.

Organisation du service de prothèse dentaire dans la lutte contre la Covid-19 

Structure du service 

Le service de prothèse dentaire  est constitué essentiellement :

• d’une réception
• d’un laboratoire
• de 10 salles de soin «  box » avec 2 fauteuils dentaires  au niveau des 7 box sur les 10. « figure 5 »
• Une petite salle d’attente pour chaque box
• Le bureau de la secrétaire.

Figure 5 : dispositions des salles de soins «  box » au niveau du service

Le personnel 

• Le personnel soignant :

 – Des spécialistes tout corps confondu « professeur, maitre-assistant, assistant » et des résidents en prothèse dentaire assurent la réalisation clinique de tout type de prothèse  dentaire «  totale, conjointe, implanto-portée ».

 – Des spécialistes en odontologie conservatrices  qui assurent les  soins dentaires

– Des spécialistes en pathologie bucco-dentaires : assurent les petites chirurgies, les extractions dentaires.

– Une spécialiste en parodontologie chargée du détartrage ainsi que de la  chirurgie mucco-gingivale

– Des généralistes assurent les urgences ainsi que les extractions dentaires

• Le personnel para-médical :

– Des assistantes dentaires 

– Des prothésistes

• Le personnel administratif :

– Une secrétaire

– Des agents

Les activités assurées par le service de prothèse dentaire 

Activité de santé publique :

La  panoplie de spécialité montre que tous les actes de santé dentaires sont assurés au niveau du service de prothèse dentaire du CHU Lamine Debaghine.

Devant cette situation pandémique sans antécédents, il fallait s’inspirer des  connaissances concernant la crise et s’inspirer également de ce qui a été fait dans le monde d’autant plus que les pays qui ont été touchés avant l’Algérie ont acquis une certaine connaissance dans ce domaine. Toutes les procédures qui ont été prises depuis le mois de Mars 2020 date où  l’OMS a officiellement déclaré le statut de pandémie concernant le coronavirus SARS-CoV-2  avaient pour principal objectif  la protection de nos patients et du personnel.

Cependant en période de flambée de la pandémie, il était judicieux de reporter  certains actes, en fonction des situations cliniques : les soins bucco-dentaires non urgents doivent être reportés. Dans ces situations l’activité du service s’est limitée à assurer les urgences dentaires qui sont reconnues comme étant très douloureuses :

La douleur associée à une pulpite «  rage de dent » irréversible, est estimée en moyenne à 7,5/10 sur une échelle numérique d’évaluation de la douleur [7].

 La cellulite dentaire qui peut compromettre le pronostic vital du patient si elle est diffuse doit être prise en charge à temps.

Activité d’enseignement supérieur :

Faisant partie d’un centre hospitalo-universitaire, le service de prothèse dentaire à coté des activités de santé publique, assure de l’enseignement supérieur en graduation et post-graduation.

Concernant l’enseignement de graduation, les travaux  pratiques du module de prothèse dentaire des 500 étudiants  en troisième année est assuré au sein du laboratoire du service. Quarante étudiants en cinquième année ont été encadrés dans le service en 2020 et seize autres ont été encadrés en 2021.

Cette activité d’enseignement affectée par la pandémie, a été suspendue dans un premier temps suite aux directives de la tutelle pour des raisons de sécurité sanitaire.

Après reprise des activités en novembre 2020, des mesures de distanciations strictes ont été appliquées pour assurer les travaux dirigés et les enseignements cliniques : répartir les étudiants en  sous-groupes a été la solution essentielle au problème.

Réorganisation du service 

Les mesures d’hygiène sont renforcées : les surfaces doivent être désinfectées, avec un produit virucide «  Figure 6 », au minimum deux fois par jour surtout  les surfaces les plus fréquemment touchées telles que  les poignées de portes.

 

A l’entrée du service

Des notes d’informations en arabe et en français  sont affichées pour prévenir les patients d’un certain nombre de recommandations «  figure 7 » à respecter en cette période de crise sanitaire à savoir :

   – Aucun accompagnant  au   patient(e)  n’est admis  au service sauf pour les personnes nécessitant une assistance (situation d’handicap, enfants…).

  – Le port du masque est obligatoire à l’entrée et  tout au long de votre présence au  service faute de quoi il est strictement interdit d’accéder au service.

   – Se désinfecter les mains avec la solution hydro-alcoolique mise à votre disposition avant d’entrer dans le box et selon le protocole affiché.

 – Prière de se présenter 10 minutes avant le rendez-vous porté sur la carte de rendez- vous dans le cas contraire, le patients est prié d’attendre dans son véhicule personnel ou à l’extérieur du service.

  –  Le  (la)  patient(e) sera vu(e) seul(e)

 –  Merci de respecter une distance de 1 mètre en salle d’attente ou dans le hall

   – Pas de téléphone portable dans la main ni sur le bureau du médecin.

Gestion des structures d’accueil 

Mise  en place, d’un système de protection anti-projections à l’accueil

« figure 8 ».

• Une limitation du nombre de personnes admises à l’intérieur des locaux
• Une liste hebdomadaire est communiquée à l’agent d’accueil sur laquelle il est spécifié : le nom du patient, l’heure de son passage, le numéro du box ainsi que le médecin traitant pour éviter à l’agent de  toucher aux cartes de rendez-vous. Cette liste sera archivée pour la traçabilité dans le cas où une personne est déclarée positive dans les jours qui suivent, soit du coté du personnel soit du coté des patients pour pouvoir identifier qui était en contact avec qui pour pouvoir intervenir et couper la chaine de contamination.
• Une prise de température sera faite à l’accueil, avant l’accès au service

Gestion du personnel 

Le personnel doit porter  obligatoirement des masques et désinfecter leurs mains avec une solution hydro-alcoolique mise à leur disposition à l’entrée du service.

Toute personne de l’équipe présentant un syndrome grippal (fièvre, toux, frissons…) ne doit pas se présenter au travail et sera orientée vers la médecine de travail.

Les personnes ayant des maladies chroniques telles que le diabète … seront affectées dans la mesure du possible à des postes de faibles risques.

Ne pas porter de bijoux aux mains et aux poignets par le personnel d’accueil et soignant pour assurer une meilleure désinfection  des mains.

Gestions des salles d’attente 

Des affiches rappelant les mesures barrières vis-à-vis du coronavirus ainsi que les méthodes de friction à la solution hydro-alcoolique seront placées à l’accueil et en salle d’attente « figure 9 ».

Nombre limité de places assises et espacées d’au minimum un mètre « figure 10 »

            

 

Gestion des cabinets dentaires 

La salle de soins doit être la moins encombrée que possible avec des surfaces libres.

Désinfection du fauteuil dentaire avant et après chaque patient. « figure 11 ».

• Le patient doit se désinfecter les mains avec la  solution hydro-alcoolique placée à la salle d’attente avant d’entrer à la salle de soin.
•  Le patient doit accéder à la salle de soin avec le minimum d’effets personnels
• Le patient  restera avec son masque et ne l’enlèvera qu’au moment de la consultation ou du soin. Il doit remettre le masque avant de sortir de la salle des soins.
• Des comprimés à base de peroxyde d’hydrogène à 1%, sont utilisés pour le rinçage de la bouche  du patient avant de commencer un examen ou un soin dentaire pour diminuer la charge virale de la bouche.
• Limiter les radiographies intra-orales qui peuvent déclencher une toux aux strictes indications et si indispensable favoriser la panoramique dentaire.
• Privilégier l’utilisation du contre-angle bague rouge plutôt que la turbine tout en réglant le débit d’eau au minimum nécessaire pour réduire les aérosols.
• Limiter l’utilisation de la seringue air/eau qui peut produire une quantité importante d’aérosols.
• Favoriser un fil résorbable si une suture est nécessaire.
• Regrouper les soins par quadrant pendant la même séance
• Un masque FFP2 : les référentiels indiquent qu’un masque FFP2 peut être porté pendant 8 heures, mais sans le retirer ou le toucher alors que le masque chirurgical peut être gardé pendant 4 heures [1].
• Les indications de l’utilisation du masque FFP2 sont affichées au niveau de chaque salle de soin comme guide pour les médecins dentistes et les assistantes dentaires.
• Les visières ou écrans faciaux constituent une barrière contre les aérosols expulsés à forte impulsion et donc leur port est obligatoire dans ces cas. 
• La charlotte peut être gardée pendant toute la demi-journée si elle n’est pas souillée [1]
• Gants à usage unique.
• Les sur-chaussures ne sont pas recommandées.
• Une adaptation des gestes de soins. Plus précisément, les gestes générateurs d’aérosols doivent être limités  mais ils sont parfois indispensables pour soulager le patient. Il faut alors revêtir des équipements de protection individuelle propres à limiter toute contamination : lunettes de protection ou visière, gants, charlotte, FFP2« figure 12 ».

• Selon les directives en milieu de soins dentaires des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, toutes les interventions où l’on manipule les dents ou les muqueuses buccales avec des outils mécanisés (pièces à mains dentaires, seringues air-eau et détartreurs à ultrasons) ont le potentiel de devenir des interventions médicales générant des aérosols [13]. Dans ces cas-là,  un temps d’attente  de 15 à 30 minutes entre chaque patient est indispensable pour permettre aux aérosols représentant un risque d’infection de se déposer. Cette période permettrait à presque toutes les gouttelettes de se déposer au sol; les gouttelettes de 10 μm de diamètre prennent environ 17 minutes à se déposer4. Martins-Filho et al. mentionnent une étude ayant conclu que des noyaux de gouttelettes générés lors d’un exercice avec une turbine à air peuvent rester en suspension jusqu’à 30 minutes; Bennett et al. ont observé que la concentration maximale d’aérosol générée lors de chirurgies dentaires a tendance à retourner au niveau ambiant après 10 à 30 minutes [7,9] 

• Réserver 30 minutes entre deux patients par fauteuil pour les raisons déjà citées a imposé la réduction du nombre de patients pris en charge dans la demi-journée à 3.

• L’aération de la salle de soins (fenêtre grande ouverte avec la porte fermée) à la fin de chaque séance est obligatoire pour éliminer les aérosols potentiellement contaminants

• Ne pas exploiter  deux  salles de soins et les laisser comme réserve  : dans le cas où on suspecte qu’un patient qui est passé en salle de soin  est positif ; on pourra toujours alterner avec une de ces deux salles le temps que la désinfection de la salle de soin suspecte sera assurée.

• Pour les salles de soins contenant 2 fauteuils, un seul sera utilisé pour une meilleure distanciation.

• Des vidoirs à déchets  d’Activité de Soins à Risque Infectieux DASRI  doit être immédiatement accessible pour réduire le risque de contamination.

Un bac de pré-désinfection avec un couvercle doit être immédiatement accessible à l’assistante dentaire pour assurer la désinfection chimique du matériel utilisé.

Conclusion 

Nos maîtres nous ont toujours appris qu’en médecine dentaire nous devons considérer tous les patients comme étant « malades » d’autant plus que notre domaine d’action est la cavité buccale première porte d’infection et la majorité des soins dentaires sont générateurs d’aérosols contenant de très petites particules, et depuis nous avons toujours pris des mesures de protections pour assurer notre activité.

 Pourtant, malgré ce risque important  de diffuser les virus, la profession s’est heurtée à la méconnaissance des spécificités de la pratique de la médecine dentaire dans le monde médical et auprès des décideurs et ceci dans le monde entier notamment concernant la demande de fourniture d’équipements de protection individuelle et, plus précisément, du matériel  de protection  de type FFP2.

Concernant le service de prothèse dentaire du CHU Lamine Debaghine , les responsables du CHU  , qui malgré les difficultés d’approvisionnement ont pu mettre à notre disposition le matériel nécessaire pour lutter contre cette pandémie.

Notre profession n’aura jamais été aussi bouleversée et transformée qu’au cours de ce printemps 2020. Seule une approche stricte et une contribution de chacun qui nous permettra de voir le bout du tunnel.

Bibliographie :

1-Vuichard, D.,Widmer, A., Krause M.(2020). Un nouveau coronavirus se propage: faisons-nous ce qu’il faut? FMS,20,12:175-7.

2-Boukhazani et al. (L’orthodontie interceptive et le risque de transmission du SARS-CoV-2) ALGERIAN JOURNAL OF HEALTH SCIENCES. VOL. 03 NUM. 01 (2021) 44–48

3- JinHee Kim, Vince Spilchuk,, Dru Sahai,La COVID-19 dans les milieux de soins dentaires, Le 8 juillet 2020,Public Health Ontario

4-Foughali et al. (Contrôle de l’infection par le SARS-CoV2 et implications en anesthésie) ALGERIAN JOURNAL OF HEALTH SCIENCES. VOL. 03 NUM. 01 (2021) 39–43

5-Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus disease 2019 (COVID-19):

emerging and future challenges for dental and oral medicine. J Dent

Res. 2020; 12:22034520914246.

6.-Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of

2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020;12:9.

7- Damien Offner, Elisabetta Merigo, Delphine Tardivo, Catherine-Isabelle Gros, Laurence Lupi, Anne-Marie Musset , SOINS BUCCO-DENTAIRES ET ÉPIDÉMIE DE CORONAVIRUS COVID-19 S.F.S.P. | « Santé Publique » 2020/2 Vol. 32 | pages 247 à 251 ISSN 0995-3914

8- George Freedman, Electric Handpieces, , DDS; Dentistry Today Volume 26 No. 4, Apr. 2007

9- Eric Rompen, Souheil Salem, Covid-19 et gestion des aérosols dans les cabinets dentaires L’Information Dentaire.

10- Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses

on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246-51.

11- Tellier R, Li Y, Cowling BJ, Tang JW. Recognition of aerosol transmission

of infectious agents: a commentary. BMC Infect Dis. 2019;

19(1):101

12- S.Taright-Bazi, N.Aitmouffok, R.lattafi, Covid-19 états des lieux pendant la pandémie au service de pathologie et chirurgie buccale du CHU Issad Hassani de béni messous , JUMA , Novembre 2020 N° 00 , numéro spécial Covid19 ; page 153-163.

13- Wei J, Li Y. Airborne spread of infectious agents in the indoor environment.

Am J Infect Control. 2016;44:S102-S108.