Par A Kella, N Bouziani A Bellabas, A Haouache, D Hakem.
Service de Médecine Interne, CHU Dr Boumediene Bensmain, Mostaganem.
Résumé : L’infection par le SARS-COV-2 a été source d’une pandémie mondiale particulièrement meurtrière. Elle se manifeste principalement par des symptômes respiratoires, cependant de multiples atteintes d’organes ont été rapportées et les téguments ne font pas exception. Nous rapportons à ce propos une observation relative à un purpura extensif révélant une infection SARS-CoV2.
Introduction
L’infection par le SARS-COV-2 a été source d’une pandémie mondiale particulièrement meurtrière. Elle se manifeste principalement par des symptômes respiratoires cependant de multiples atteintes d’organes ont été rapportées et les téguments ne font pas exception (1). Nous en rapportons à ce propos une observation relative à un purpura extensif concomitant à une infection SARS-CoV2.
Observation
Mr B.A âgéde 54 ans sans antécédents particuliers, qui présentait une asthénie, une fièvre, et une rhinite traitée symptomatiquement en ambulatoire. Quinze jours plus tard, le patient consultait à nouveau pour un purpura fébrile rapidement extensif justifiant son admission en milieu hospitalier. L’anamnèse ne retrouvait pas de tares antérieures ni de prises médicamenteuse ou toxique. L’examen physique retrouvait un patient conscient coopérant scoré 15/15 sur l’échelle de Glasgow. Son BMI était estimé à 23.22 Kg/m². Il était apyrétique et stable sur le plan hémodynamique, eupnéique, avec une pression artérielle à 110/70mmgh, un rythme cardiovasculaire régulier avec une fréquence cardiaque estimée à 70 bat/min, une saturation à 99%. Sur le plan cutané on mettait en évidence un purpura pétéchial diffus au dos, aux membres supérieurs et qui prenait un aspect ecchymotique aux membres inférieurs. Il existait quelques éléments infiltrés. Ce purpura rapidement extensif n’était pas accompagné d’hémorragie des muqueuses ni de syndrome de Raynaud. L’examen cardiaque ne notait pas de souffle surajouté. L’examen neurologique ne retrouvait pas de signes méningés (pas de raideur de la nuque, signe de Kernig et de Brudzinski négatifs) ni de signes d’appel en faveur d’une neuropathie périphérique. Les réflexes cutanéo-plantaires étaient normaux. L’examen abdominal retrouvait néanmoins une splénomégalie de stade 2. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. La chimie urinaire ne retrouvait pas d’anomalies (nitrites, leucocytes, protéines, sang négatifs). Les explorations biologiques mettaient en évidence à la NFS une lymphopénie à 600/ml et un taux de plaquette à 293/l. L’hémostase retrouvait un TP à 100% un TCK à 30.2 s sec ; un taux de fibrinogène à 4.10g/l ; un taux de de D dimères à 8410ng/ml. La CRP était à 135.86 mg/l. Le test antigénique covid était négatif et la sérologie covid était positive à prédominance IgG. Le reste du bilan était sans particularités avec notamment des sérologies négatives pour HIV, HVB et HVC, le TPHA- VDRL, la sérologie Wright étaient négatifs. L’IDR à la tuberculine était négative. Les tests hépatiques étaient corrects, l’électrophorèse des protides ne montrait de pic monoclonal, la fonction rénale et les CPK étaient normaux. La cryoglobulinémie n’avait pas pu être dosée. L’exploration morphologique retrouvait une image thoracique normale et en échocardiographie- Doppler un aspect normal et ne retrouvait notamment pas d’images suspectes en faveur d’une végétation. L’échographie abdominopelvienne confirmait la présence d’une splénomégalie stade 2.
Au terme de ce bilan, le purpura était rattaché à son infection covid après élimination des autres causes infectieuses (endocardite d’Osler, hépatite C, CIVD, brucellose, tuberculeuse…). Sur le plan thérapeutique on préconisait un repos strict, un traitement symptomatique et vitaminique et une surveillance rigoureuse clinico-biologique L’évolution était spontanément favorable avec apyrexie, régression du purpura cutané et de la splénomégalie, normalisation des lymphocytes à 1.72g/l ; tendance à la diminution des Dimères à J8 avec un taux à 1462.26ng/ml. Le bilan immunologique (AAN, anti-SSA/SSB, ANCA, cryoglobulinémie et APL) était justifié celui pouvant être induit ou exacerbé par une infection SARS-COv2.
Discussion
Devant tout purpura ecchymotique, il faut éliminer les urgences vitales d’un purpura infectieux telle qu’une CIVD, une méningite à méningocoque (purpura d’Hénoch), une endocardite d’Osler, une septicémie à BGN notamment devant la notion de fièvre et de splénomégalie. Les autres causes systémiques notamment une vascularite type angéite de Zeek (médicamenteuse ou toxique, vaccination), une périartérite noueuse (PAN), une cryoglobulinémie, une vascularite à ANCA ne doivent pas être également occultées et doivent rechercher une atteinte rénale (hématurie, protéinurie, dégradation de la fonction rénale…), neurologique périphérique à type notamment de multinévrites, une myocardite, une atteinte pulmonaire entrant dans le cadre d’un syndrome pneumo-rénal (hémorragies alvéolaires).
Pour notre observation, après avoir éliminé les autres causes infectieuses, devant une sérologies covid positive et la régression spectaculaire des symptômes avec un recul suffisant, le diagnostic d’un purpura post covid a été retenu. Le bilan immunologique permettra de suivre à distance le devenir de ce patient, l’infection SARS-CoV2 étant pourvoyeuse de désordres auto-immuns multiples à distance de l’infection initiale. La biopsie cutanée n’a pas été justifiée et aurait pu apporter des informations supplémentaires au niveau des éléments infiltrés (dépôts d’immuns complexes ? IgA ? microangiopathie de Mac-Duffy ?) comme rapporté par certains auteurs (2,3,4).
Conclusion
Les dernières études montrent que les manifestations systémiques extra pulmonaires liées au syndrome post-covid 19 existent chez environ 50% à 80 % des patients symptomatiques (1,2,3). Les manifestations cutanées sont de plus en plus décrites et sont d’expressions plurielles exprimant le plus souvent une vascularite à immuns complexes comme celles décrites avec les infections virales HVC, HIV et les CIVD. Elles doivent être connues et reconnues par les praticiens impliquant la recherche d’une infection SARS-COv2 notamment en période de pandémie. Il n’a pas été démontré de corrélation nette entre le type des lésions cutanées observées dans les registres internationaux et le pronostic de l’infection SARS-CoV2, ce dernier restant lié aux atteintes viscérales associées (4, 5).
Iconographie
Bibliographie
- E. Freeman and all. The spectrum of COVID-19–associated dermatologic manifestations: An international registry of 716 patients from 31 countries. The spectrum of COVID-19–associated dermatologic manifestations: An international registry of 716 patients from 31 countries. Journal of the American Academy of Dermatology, 2020
- C. A. Seque, M. M. S. E. Silva Enokihara, A. Porro, J. Tomimori less, Skin manifestations associated with COVID-19. Anais Brasileiros de Dermatologia.
- David S. Lee, P. Mirmirani, P. McCleskey, Majid Mehrpouya, F. Gorouhi. Cutaneous manifestations of COVID-19: a systematic review and analysis of individual patient-level data. Dermatology online journal 2020
- M. Caldeira, M. Pestana, A. João, C. Fernandes, A. João, N. Cunha less. Retiform purpura and extensive skin necrosis as the single manifestation of SARS‐CoV‐2 infection. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, Published 26 July 2021
- A. García-Irigoyen, G. Acatitla‐Acevedo, A. Barrera-Godínez, S. Méndez-Flores, J. Dominguez-Cherit. Follow‐up of dermatological manifestations in non‐critical hospitalized patients with COVID‐19 pneumonia and their prognostic correlation with disease severity. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 2021
